INFORMATIONS STAGIAIRE
    JOURS DE PRESENCE SUR LA SEMAINE
    LundiMardiMercrediJeudiVendredi
    INFORMATIONS COMPLEMENTAIRE
    • si Vaccination antitétanique n’est pas à jour,
    • si Allergie (à quoi ?)
    • si maladie nécessitant une prise en charge ou une surveillance particulière
    AUTORISATION PARENTALE

    Je soussigné (indiquez votre nom) (votre prénom) agissant en qualité de (père, mère, …) responsable de l’enfant (ci-dessus inscrit) autorise le responsable du stage à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident de l’enfant, toute mesure tant médicale que chirurgicale, y compris éventuellement l’hospitalisation.

    PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
    En cochant la case vous validez votre demande d'inscription y compris l'autorisation parentale. Vous vous engagez à fournir dans les plus bref délais un chèque du montant correspondant à l’ordre de l’UODL HB (ainsi que l'ordonnance en cas de traitement).

    Commentaires

    Laisser un commentaire

    Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *