Inscription Stages Noël M9 à M15 Jeunes | 01 Déc 2021 Accueil » Inscription Stages Noël M9 à M15 INFORMATIONS STAGIAIRE Nom Prénom Année de naissance Club Téléphone Email Adresse JOURS DE PRESENCE SUR LA SEMAINE LundiMardiMercredi INFORMATIONS COMPLEMENTAIRE Actuellement, l’enfant suit-il un traitement ? OuiNon Si oui, lequel ? joindre obligatoirement l’ordonnance au responsable du stage Précisez si Vaccination antitétanique n’est pas à jour, si Allergie (à quoi ?) si maladie nécessitant une prise en charge ou une surveillance particulière Autres recommandations des parents (précisez si parrainage) AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (indiquez votre nom)(votre prénom) agissant en qualité de MèrePèreTuteur légal(père, mère, …) responsable de l’enfant (ci-dessus inscrit) autorise le responsable du stage à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident de l’enfant, toute mesure tant médicale que chirurgicale, y compris éventuellement l’hospitalisation. PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE Nom Prénom Téléphone En cochant la case vous validez votre demande d'inscription y compris l'autorisation parentale. Vous vous engagez à fournir dans les plus bref délais un chèque du montant correspondant à l’ordre de l’UODL HB (ainsi que l'ordonnance en cas de traitement). « Résultat des matchs – Week-end du 27-28 novembre Vente de fromages et champagnes pour les fêtes de fin d’année » Commentaires Laisser un commentaire Annuler la réponseVotre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *Commentaire * Nom * E-mail * Site web
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